Prosimy o wypełnienie skierowania online lub o wysłanie skierowania pocztą zawierając wszystkie informacje poniżej. Naszym celem jest skontaktowanie się z osobom skierowaną do Centrum jak najszybciej, do 4 tygodni od otrzymania wypełnionego formularza.

Wszystkie informacje podane w formularzu są prywatne i poufne.